| * Campos obligatorios |
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| * Nombre completo: |
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| Domicilio: |
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| * Calle: |
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| * Número: |
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| * Colonia: |
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| * Código postal: |
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| * Ciudad: |
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| * Estado: |
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| * País: |
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| * Teléfono particular (incluir clave lada de larga distancia): |
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| Teléfono móvil: |
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| Fax: |
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| * Correo electrónico: |
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| Institución donde trabaja: |
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| Cargo: |
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| Años de experiencia: |
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| Último grado de estudios: |
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| * Institución de donde se graduó: |
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| ¿Cómo se enteró del evento? |
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Por correo electrónico |
A través de spots de radio |
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Cartel |
Folleto |
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Invitación personal |
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Sitio en Internet, mencione cuál: |
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Medios impresos, mencione cuál: |
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Otro (especifique) |
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| * Tipo de participación: |
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Ponente |
Profesor |
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Estudiante interesado |
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Otro (especifique) |
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